丧失劳动能力申请书该怎么写

天灾人祸是人间不可避免的不幸,幸运的是有些人与上天争夺回了一条命,可是劳动能力却丧失了,但是没关系只要活着就有希望,我们的生活总会继续下去的。为了维持生存这时就必须向相关部门求助开具丧失劳动能力证明,开具证明需要提交丧失劳动能力申请书,下面我们跟随律师365看看丧失劳动能力申请书该怎么写。

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一、基本情况

(一)“申请人”:填写申请鉴定人姓名。

(二)“性别”填写“男”或“女”。

(三)“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

(四)“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

(五)“家庭住址”填写本人现住址。

(六)“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

(七)“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

(八)“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属(直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。

(九)“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 

(十)“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。

二、患病情况

(一)所患疾病预留三空项,申请人根据本人所患疾病程度,符合各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)印发《职工非因mg4355电子游戏网址,工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知,分病种予以填写。注:符合 71号文件第8条规定(各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期病情程度的,只能做为1项填写。

(二)“患病时间”,填写此种疾病被医院确诊的时间。

(三)“诊断证明医院”,填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注:符合 71号文件第8条规定病情程度的,各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期,合并症诊断证明要分科别出具。

(四)“病情程度”,是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如:脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病(餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期)、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。

(五)“符合71号文件第几条规定”,填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定,不同病种分别填写。

上文把丧失劳动能力申请书的内容介绍的很清楚,在基本信息要求十分详细介绍自身的个人信息以及亲属信息以确保当事人的身份真实有效,并且患病情况也有十分严格的参照标准《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》,并且医院的诊断证明也严格按照出台的71号文件出具,真正的做到了有法可依。丧失劳动能力申请书充当着当事人丧失劳动能力后的救命绳索,也是保障当事人最后人身权益的防线,让当事人可以在这个世界上充满希望的活下去。

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